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圖片全部顯示[PDF] 臺北市立聯合醫院_____院區病歷資料申請委託書立委託書人. 君，因故不克親自前往貴院申請下列書表：. （請勾選適當項目）. □ 醫療費用證明書. □ 診斷證明書. □ 檢驗(檢查)報告單影本. □ 病歷摘要影本.病歷委託書下載| 烏日林新醫院✓ 保險公司提具投保時「病人所簽概括性條款之同意書」，不視為委託同意書。

1. 具其繼承權之親屬均可申請。

✓ 需備當事人相關身分證明文件。

（ ...資料申請 - 枋寮醫院本人(或法定代理人)未能親自申請或領取診斷證明書者，均需填寫委託書。

... 證正本、委託書, 掛號櫃檯(住院病患者請洽各樓護理站)→填寫申請書→抽調病歷→ 影印 ...病歷資料影印申請 - 國立台灣大學醫學院附設醫院北護分院( 6 )若委託人於國外無法親自辦理者，代理人需帶代理人身分證件正本及授權書( 台灣駐外辦事處申請授權書，被授權者與代理 ... 申請地點, 掛號批價櫃檯申請, 電子郵件：[email protected] ... 下載申請書「台大醫院北護分院病歷影本申請書」 。

病歷與報告影本申請- 中國醫藥大學附設醫院X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書申請注意事項。

... 將以上資料填妥後，mail 至[email protected] ... 或，請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」填寫「病歷複製申請  ...病歷與報告影本申請- 中國醫藥大學兒童醫院- www.cmuch.org.tw申請資格. 病患本人、家屬、法定代理人或委託人; 申請人如非病人本人，其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證、駕駛執照、健保卡等有照片之正本與被委託 ...國立台灣大學醫學院附設醫院新竹分院-病歷資料影印申請E-mail申請」:[email protected]請先詳讀下方申請說明及流程，再行下載 ... 請詳細閱讀下方檢附證件及各項，申請書及委託書下載請在本文最下方下載附件，委託 ...[PDF] 鹿港基督教醫院病歷資料申請委託書與病人. 關係. 申辦應附證件. 一、基於病歷資料涉及個人隱私，為保障病人權益， 申辦證件不齊全者，恕不受理。

二、相關證件及文件皆須正本，並同意本院影印 ...病歷複製申請 - 高雄榮民總醫院委託他人取件(病歷資料申請單暨委託書請事先填寫) 3. 郵遞方式 註：採郵遞取件者需先預繳費用2280元(含基本費200元，影印費2000元及郵資80元)，郵資由申請 ...